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受托人的意见
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在再保险
原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-302 - 1991年9月24日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller,
Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国矿工联合会(“矿工联合会”)1950年福利计划第九条
和信托，并根据美国商务部授予的豁免的权力
劳动，受托人已经审查的事实和情况有关这一争议
根据雇主福利条款为雇员提供健康福利
计划.
背景事实
投诉人自1989年7月20日起在被投诉人的机密职位上工作，直到他
是在1990年6月12日被解雇的. 申诉人随后接受了其他工作.
投诉人已声明，当他开始为被投诉人工作时，被投诉人
通过蓝十字和蓝盾提供健康保险.
申诉人提交了其配偶未付医疗费用的复印件
1989年12月4日和5日以及12月15日住院期间提供的服务;
1989年至1990年1月5日. 在她入院时，医院工作人员联系了Blue
十字和蓝盾，并被告知，覆盖范围提供了答辩人通过
开利是有效的. The hospital submitted claims to that carrier; however, the Complainant
1990年1月，承运人通知他，由于他的病，索赔不会得到支付
服务日期前已取消承保范围. 申诉人认为
被调查者未能按照工资协议的要求保持覆盖范围，并且被要求
支付他未付的医药费.
申诉人指出，被投诉人通过美国健康保险公司提供保险
健康维护组织(HMO)，在他通过蓝十字和
蓝盾被终止了. 申诉人说，他没有选择HMO的保险
代替雇主计划的保险，他不知道保险范围的变化是什么时候发生的
使. 申诉人提交了他从美国健康组织收到的格式信函的副本
感谢他加入健保组织，并附上他本人和每个人的身份证
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第二页
他的家人. 信函未注明日期，申诉人说他没有
更有身份证. 申诉人说，收到了这一资料
在1990年1月的某个时候. 申诉人说，在他收到这些卡片后不久，
他被告知，该报道也已终止.
蓝十字和蓝盾向各皇冠搏彩中心网站提供的资料表明承保范围
被申请人通过该承运人提供的信息仅在8月份有效
1989. HealthAmerica提供的资料表明，申诉人参加了
从1989年10月1日到今年1月，被调查者支付了HMO的团体计划
31, 1990. 向皇冠搏彩中心网站提供的其他信息表明被投诉人
subsequently provided coverage through a third party claims administrator; however, this
由于被申请人未支付索赔，该安排于1990年7月1日终止
行政费用.
争端
被投诉人是否有责任支付投诉人未付的医疗费用.
双方立场
投诉人的立场:被投诉人负责支付投诉人的
医疗费用，因为这些费用是由于被告未能维持
申诉人的医疗保险.
被告方的立场:被告方对来自
皇冠搏彩中心网站工作人员请求其在这一争端中的立场.
相关的规定
《皇冠搏彩中心网站》第XX (c)(3)(i)条规定
相关的部分:
(3)(i)每一签署方雇主应设立并维持一名雇员
提供的福利计划, 通过保险公司实施, 本协议所涵盖的雇员以及领取养老金者的健康和其他非养老金福利, 下
1974年养老金计划和信托，其最后签署人的分类工作是这样的
雇主. 雇主根据上述规定向其合格参与人提供的福利
在本协议有效期内，该雇主应按规定的水平保证计划
在这样的计划中…….
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)条规定:
第一条-定义
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下列术语具有本协议规定的含义:
(1)“雇主”指(雇主名称).
(2)“工资协议”指全国烟煤工资
不时修订的1988年协议及任何后续协议
协议.
(4)“雇员”是指为公司从事保密工作的人员
雇主，有资格获得本协议项下的福利.
第二条A款. (4)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. 积极的员工
(4)新员工从第一天起就有资格享受健康福利
与雇主合作.
第三条A. (10) (a)雇主福利计划的相关部分规定:
第三条-福利
A. 健康的好处
(10)总则
(a)卫生组织选举
第II条A、B、C和E款所述的任何受益人
可否选择经认证的健康保养机构承保
(HMO)代替本计划提供的健康福利
符合联邦或州管理HMO的法律;
但是，一个家庭的所有受益人应是
由卫生组织选举管理.
讨论
1988年工资协议第XX条第(c)(3)(i)款要求雇主建立并
维持雇主福利计划，为员工提供健康和其他非养老金福利
员工. 《皇冠搏彩中心》规定，雇主根据下列规定提供的福利
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在本协议有效期内，该计划应由该雇主按规定的水平予以保证
在该图则中列明.
第二条A款. (4)雇主福利计划为在职人员提供健康福利
为签约雇主从事机密工作的雇员. 因为申诉人
自1989年7月20日起，被申请人积极受雇于保密职位，直至他
被投诉人于1990年6月被解雇，被投诉人被要求提供医疗保险
投诉人及其合资格的家属在此期间.
第三条A. 雇主福利计划第(10)(a)条规定雇员可选择
由HMO提供的保险代替雇主福利计划提供的健康福利;
一个家庭的所有受益人都应受卫生组织选举的管辖. 原告
在这种情况下，他的配偶在1989年12月支付了未付的医药费
1990年1月. 虽然被告显然是通过HMO在
当投诉人的账单发生时，投诉人声明他没有选择这样做
代替雇主福利计划提供的健康福利的保险，这是他没有的
当账单发生时，我就被告知他的保险范围，而他的保险范围是通过Blue公司
在账单发生时，Cross和Blue Shield已得到提供商的确认.
被投诉人多次要求提供有关该争议的信息，但未作出回应.
没有证据表明这HMO的覆盖面是由被告提供和选择的
投诉人代替雇主福利计划提供的福利，被投诉人是
负责支付投诉人及其家属的医疗费用
在1989年12月至1990年1月期间符合资格的受养人，符合
雇主福利计划.
受托人的意见
没有证据表明HMO的保险是由被告提供的，并由选民选择
投诉人代替雇主福利计划提供的福利，被投诉人是
负责支付投诉人在计划中支付的医疗费用
他在1989年12月至1990年1月期间的合格受养人，符合
雇主福利计划.